| Naam medewerker | |
| Functie | |
| Sleutelnummer | |
| Overhandigd op | |
| Overhandigd door | |
| Sleutel geeft toegang tot | 
| Ondergetekende wordt door ondertekening van dit formulier "sleutelhouder" en verklaart op de hoogte te zijn van en akkoord te gaan met de voorwaarden van het sleutel gebruik. Te weten: | ||
| 
 | ||
| Handtekening werkgever / leidinggevende | Handtekening werknemer | |
| Sleutel retour | ||
| Datum | ||
| Ontvangen door | Naam medewerker | |
| Handtekening | Handtekening | |
|  |  |